ORDEM DE SERVIÇO Nº 449, DE 02 DE DEZEMBRO DE 2020
A SUPERINTENDENTE DA REGIÃO DE SAÚDE LESTE, DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, no uso das atribuições Regimentais, conforme Decreto nº 38.017, de 21 de fevereiro de 2017, republicado no DODF nº 38, de 22 de fevereiro de 2017, e o Art. 13 da Portaria nº 708, de 02 de julho de 2018, republicada no DODF nº 149, de 07 de agosto de 2018, resolve:
Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo, o Regimento Interno da Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar do Hospital da Região Leste.
Art. 2º Esta Ordem de Serviço entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.
RAQUEL BEVILÁQUA MATIAS DA PAZ MEDEIROS SILVA
ANEXO
COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E REVISÃO DE ÓBITO HOSPITALAR HOSPITAL DA REGIÃO LESTE
Art. 1º A Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar do Hospital da Região Leste (CIROH-HRL) foi instituída considerando a legislação vigente, como:
I - Portaria SES-DF nº 1013, de 13 de dezembro de 2019 (DODF nº 239, de 17 de dezembro de 2019), que dispõe sobre as atividades relacionadas ao fluxo de Declaração de Óbito e a investigação de causa básica de óbito pelas comissões de revisão de óbito;
II - Resolução CFM nº 2.171, de 30 de outubro de 2017 (DOU de 08/01/2018), que regulamenta e normativa as Comissões de Revisão de Óbito, tornando-as obrigatórias nas instituições hospitalares e Unidades de Pronto Atendimento;
III - Portaria Interministerial MEC/MS nº 285, de 24 de março de 2015, que redefine o Programa de Certificação de Hospitais de Ensino e estabelece os requisitos para certificação de unidades hospitalares como Hospital de Ensino.
Art. 2º A finalidade da CIROH-HRL é melhorar a definição de causa básica epidemiológica do óbito hospitalar, uma vez que muitas vezes o preenchimento da Declaração de Óbito apresenta inconsistências, não apresentando as causas básicas que desencadearam todas as demais causas, incluindo as causas terminais.
DAS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES
I - Avaliar todos os óbitos ocorridos na unidade, devendo, quando necessário, analisar laudos de necropsias realizados no Serviço de Verificação de Óbitos ou no Instituto Médico Legal;
II - Melhorar a qualidade das informações obtidas na Declaração de Óbito, a partir dos dados registrados pelos médicos, identificando as causas básicas classificadas como Garbage Code (causas mal definidas ou insuficientemente especificadas);
III - Sugerir após a investigação do óbito, nova causa básica do óbito, se necessário;
IV - Avaliar a adequação da história clínica de admissão, da evolução, da investigação diagnóstica desencadeada pela hipótese diagnóstica inicial e da terapêutica instituída.
V - Avaliar a qualidade da assistência prestada no HRL a partir da análise dos óbitos hospitalares;
VI - Detectar a ocorrência de eventos adversos (acidentes ou falhas operacionais) que podem comprometer a qualidade da assistência ou influir no curso da internação, indicando possível necessidade de revisão do processo assistencial.
Art. 4º Atribui-se ao Presidente:
I – Orientar, coordenar e supervisionar as atividades;
II – Expedir convites especiais;
IV – Designar seu substituto legal;
VI – Votar quando houver empate;
VII – Representar a comissão em outras comissões e perante a Administração Superior;
VIII - Apresentar os resultados da Comissão.
Art. 5º Atribui-se ao Secretário-Executivo:
II – Garantir a elaboração de plano de trabalho;
III – Conferir publicidade e transparência aos trabalhos;
IV – Elaborar relatórios de desempenho;
V – Solicitar a prorrogação do prazo para conclusão das atividades;
VI – Publicar os resultados da Comissão;
VII – Designar seu substituto legal;
VIII - Elaboração das atas das reuniões e encaminhamento ao Núcleo de Ensino e Pesquisa, após assinadas.
Art. 6º Atribui-se aos membros a obrigatoriedade de estar presente nas reuniões ordinárias e extraordinárias, bem como realizar estudos e atividades e emitir pareceres solicitados pelo Presidente.
Art. 7º A Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar do Hospital da Região Leste (CIROH-HRL) deverá ser composta por, no mínimo, 3 (três) membros, sendo:
III - Outro profissional da área de saúde.
§ 1º Caso a Comissão seja formada por mais de 3 (três) membros, poderá haver, no máximo, 2 (dois) enfermeiros e 3 (três) médicos.
§ 2º Outros profissionais de saúde, além de médicos e enfermeiros, poderão compor a Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar do Hospital da Região Leste (CIROH-HRL), sendo 1 (um) representante por profissão.
§ 3º O presidente da Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar será obrigatoriamente médico e terá, no mínimo, 20 (vinte) horas semanais exclusivas para as atividades da Comissão.
§ 4º Entre os membros da Comissão, além do Presidente, a Direção Hospitalar deverá designar um Secretário-Executivo, que também terá no mínimo, 20 (vinte) horas semanais exclusivas para as atividades da Comissão.
§ 5º O acréscimo de destinação de carga horária exclusiva ficará à critério da Diretoria Hospitalar, inclusive, podendo ser distribuída entre outros membros, conforme necessidade do serviço.
§ 6º Caso seja possível, o Presidente e o Secretário-Executivo terão membros suplentes para assumirem suas atribuições em suas ausências e afastamentos legais.
Art. 8º A Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar do Hospital da Região Leste (CIROH-HRL) se reunirá mensalmente, caso haja óbito a ser analisado, podendo realizar reuniões extraordinárias sempre que necessário.
Art. 9º Das Atas das sessões da CGRSS, deverão constar minimamente:
I - IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ATA
Art. 10. Sendo necessária votação de alguma matéria, as decisões serão tomadas por aprovação da maioria dos membros, com voto de minerva do presidente da comissão.
Art. 11. A ausência sem justificativa de um membro em três reuniões consecutivas ou em seis reuniões não consecutivas, no período de 12 meses, gera sua exclusão automática.
DO FUNCIONAMENTO E DA METODOLOGIA
Art. 12. A metodologia aplicada para a realização das atividades rotineiras da Comissão será:
I - Recolhimento diário de todas as vias rosas das declarações de óbitos emitidas no Hospital da Região Leste, retidas no setor de Chefia de Equipe do HRL;
II - Inserção diária dos dados obtidos das declarações de óbitos emitidas pela equipe médica do hospital, no sistema FormSus (sistema informatizado preconizado pela Secretaria de Vigilância a Saúde);
III - Análise dos prontuários de óbitos do HRL, pelo sistema Trakcare, utilizando instrumento específico de coleta de dados baseado no protocolo de Londres;
IV - Resumos de prontuários médicos dos óbitos analisados;
V - Inserção, no FormSus, das informações obtidas após análise das declarações de óbitos, dos prontuários e conclusões da equipe da CIROH-HRL;
VI - Armazenamento físico de todos os relatórios dos óbitos investigados na sala das comissões.
Art. 13. As fontes de informações das investigações serão, entre outras que se fizerem necessárias:
I - Declaração de óbito (via rosa);
II - Prontuário médico (Trakcare);
III - Solicitações de necropsias;
IV - Fichas do SINAN (Sistema de Informação Nacional de Agravo de Notificação).
Art. 14. Entre outras que se fizerem necessárias, as variáveis analisadas nas investigações serão:
f) Diagnóstico final e causa básica;
g) Óbito antes do início do tratamento;
i) Óbito no ato cirúrgico ou anestésico;
j) Óbito no pós-operatório imediato.
a) Confirmação do diagnóstico: clínico (baseado na evolução clínica e resposta terapêutica), clínico- laboratorial (confirmação diagnóstica baseada em resultados de exames de patologia clínica ou de imagens), cirúrgico (expresso no relatório cirúrgico) ou anatomopatológico (resultado de necropsia ou de exame anatomopatológico). Quando não há enquadramento em nenhum desses critérios é classificado como não confirmado;
b) Anamnese adequada: inclui história da doença atual, história patológica pregressa, história familiar e história social colhida até 24 horas após a admissão, com dados completos de identificação;
c) Exame físico adequado: registro de avaliação de todos os segmentos e sistemas;
d) Evolução adequada: evolução médica e de enfermagem diária, constando hora, data e assinatura;
e) Exames complementares adequados: realização de exames compatíveis com o diagnóstico inicial ou o diagnóstico principal;
f) Terapêutica adequada: compatível com o diagnóstico inicial ou o diagnóstico principal;
g) Óbito desassistido: quando o óbito ocorre sem a presença de um profissional da equipe de saúde envolvida na assistência ao paciente; o Infecção hospitalar: qualquer infecção surgida após 72 (setenta e duas) horas da internação do paciente, podendo se manifestar durante a internação ou após a alta, ou surgida antes de 72 (setenta e duas) horas após realização de procedimento invasivo diagnóstico ou terapêutico, associável ao processo infeccioso.
Parágrafo único - O não enquadramento da anamnese, exame físico, evolução, exames complementares e terapêutica nos critérios especificados classifica a variável como inadequada ou inexistente, de acordo com critérios definidos.
Art. 15. Durante a revisão do óbito, além de outras, podem ser detectadas as seguintes falhas operacionais:
I - Não realização de exame solicitado;
II - Não realização de procedimento solicitado;
III - Falta de material médico-hospitalar;
V - Falta de medicação prescrita;
VI - Erro na administração de medicação prescrita;
VII - Falha em equipamento médico-hospitalar;
VIII - Não conformidade no resultado de exames;
IX - Falta de preenchimento de impressos de rotina;
XI - Falta de assinatura e registro de conselho;
XII - Falta de vaga em setor crítico;
XIII - Retorno para setor crítico;
XVI - Perda de acesso venoso central;
XVII - Perda de tubo orotraqueal ou traqueostomia;
XVIII - Perda de sondas (nasogástrica, nasoenteral, vesical);
XIX - Obstrução de vias aéreas por secreção · Extravio de material para exames.
Art. 16. As classificações dos óbitos serão definidas como:
I - Não evitável - quando a patologia existente justifica a evolução fatal;
II - A esclarecer – quando há a suspeita do óbito ter ocorrido por inadequação da terapêutica, da investigação ou das condições operacionais;
III - Inconclusivo - quando não é possível o enquadramento nas categorias anteriores.
Art. 17. A análise da conduta do médico assistente ao paciente falecido deverá ser feita obrigatoriamente por médico componente da CIROH-HRL, sendo vedada a análise da conduta médica por outro profissional não médico membro da Comissão.
Art. 18. Não compete ao médico membro da Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar do Hospital da Região Leste (CIROH-HRL), ao analisar a conduta do médico que assistiu ao paciente, emitir juízo de valor em relação à imperícia, imprudência ou negligência, pois esta competência é exclusiva dos Conselhos de Medicina.
Parágrafo único. O médico membro da Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar, ao analisar a conduta do médico que assistiu o paciente, deve se limitar a elaborar relatório conclusivo de forma circunstancial, exclusivamente dos fatos analisados.
Art. 19. Os óbitos analisados pela CIROH-HRL, que necessitem esclarecimentos em relação as condutas médicas adotadas, devem ser encaminhados ao diretor técnico da instituição para análise e este, se necessário, encaminhará os casos para a Comissão de Ética Médica da instituição, que deverá observar as disposições da Resolução CFM nº 2.152/2016 e, na ausência desta, ao Conselho Regional de Medicina.
Parágrafo único. Quando necessários esclarecimentos de condutas adotadas por outros profissionais de saúde que atenderam o paciente, o caso deve ser encaminhado aos Conselhos Profissionais dos profissionais envolvidos.
Art. 20. É vedado a utilização do termo morte evitável para os casos de óbitos que necessitem de esclarecimentos em relação às condutas adotadas pelos profissionais que atenderam o paciente.
Parágrafo único. Estes casos devem ser classificados como óbito a esclarecer.
Art. 21. Os membros da Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar estão obrigados a manter a privacidade, a confidencialidade e o sigilo das informações contidas no prontuário em análise.
Art. 22. A Comissão de Investigação e Revisão de Óbito Hospitalar do Hospital da Região Leste (CIROH-HRL) emitirá semestralmente e anualmente relatório detalhado sobre o perfil epidemiológico dos óbitos ocorridos na instituição, que deverá ser entregue ao diretor técnico para as providências necessárias.
Parágrafo único. É responsabilidade do diretor técnico a implantação, na instituição, das medidas corretivas necessárias para a melhora no percentual de óbitos, com base no relatório anual da CIROH-HRL, devendo comunicar o fato ao Conselho Regional de Medicina.
Art. 23. A duração do mandato da Comissão de Investigação Revisão de Óbito Hospitalar será de, no máximo, 30 (trinta) meses, com os membros só podendo ser substituídos neste período a pedido.
Parágrafo único. Ao término do mandato, a diretoria hospitalar poderá renovar a Comissão em parte ou na totalidade de seus membros.
Art. 24. O presente Regimento somente poderá ser modificado por exigência de normativo superior ou mediante proposta da Presidência ou da maioria dos Integrantes da Comissão, devendo a modificação ser aprovada em reunião ordinária e encaminhada para aprovação da Diretoria Hospitalar.
Este texto não substitui o publicado no DODF nº 241, seção 1, 2 e 3 de 23/12/2020 p. 15, col. 1